ĐBQH Đàm Thị Mỹ Hương, Đoàn ĐBQH tỉnh Ninh Thuận
Về vấn đề này, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết: Căn cứ quy định của luật BHXH; Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 5/01/ 2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam; Nghị định số 21/2016/NĐ-CP ngày 30/3/2016 của Chính phủ quy định việc thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về đóng BHXH, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), BHYT của cơ quan BHXH thì cơ quan BHXH có chức năng thực hiện thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHTN, BHYT và kiểm tra việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT, trong đó có kiểm tra việc kỹ và thực hiện hợp đồng KCB BHYT, việc sử dụng và thanh quyết toán quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT. Tuy nhiên, hiện nay tên quyết định chưa thể hiện được hết nội dung thanh tra, kiểm tra dẫn đến cách hiểu chưa thống nhất của đơn vị được thanh tra, kiểm tra. Về việc này, BHXH Việt Nam xin tiếp thu và sẽ sớm xin ý kiến Thanh tra Chính phủ để sửa đổi tên quyết định cho phù hợp.
Hàng năm, Kế hoạch thanh tra, kiểm tra toàn Ngành được Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam phê duyệt và gửi thanh tra Chính phủ để báo cáo; gửi Thanh tra Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội, Thanh tra Bộ y tế để phối hợp thực hiện. Căn cứ Kế hoạch thanh tra, kiểm tra năm 2018, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quyết định số 511/QĐ-BHXH ngày 24/4/2018 về việc thành lập Đoàn Thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHTN, BHYT trên địa bàn tỉnh Ninh Thuận.
Như vậy, việc thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHTN, BHYT; kiểm tra việc ký, thực hiện hợp đồng KCB BHYT, sử dụng và thanh quyết toán quỹ KCB BHYT tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận là đúng quy định của pháp luật.
Đoàn Thanh tra chuyên ngành theo Quyết định số 511/QĐ-BHXH ngày 24/4/2018 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (sau đây gọi là Đoàn Thanh tra) đã tiến hành làm việc tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận (Bệnh viện) từ ngày 08-10/5/2018, với nội dung nhiệm vụ được giao: Thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHTN, BHYT; Kiểm tra việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT, trong đó có kiểm tra việc ký và thực hiện hợp đồng KCB BHYT, việc quản lý, sử dụng và thanh quyết toán quỹ KCB BHYT.
Quá trình làm việc tại Bệnh viện, Đoàn Thanh tra và thực hiện đúng quy trình, trình tự, thủ tục quy định. Cụ thể: Căn cứ Quy định tại Khoản 2, Điều 22 Thông tư số 05/2014/TT-TTCP ngày 16/10/2014 của Thanh tra Chính phủ Quy định về tổ chức, hoạt động, quan hệ công tác của Đoàn Thanh tra và trình tự, thủ tục tiến hành một cuộc thanh tra, Đoàn Thanh tra chuyên ngành có thể báo cáo Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam xem xét mời đại diện Sở Y tế tỉnh Ninh Thuận và đại diện chính quyền địa phương tham dự trong trường hợp cần thiết, pháp luật không quy định bắt buộc phải có sự tham gia của đại diện các cơ quan này; Từ ngày 08/5/2018 đến 10/5/2018: Làm việc trực tiếp tại bệnh viện, có công bố quyết định (ngày 07/5/2018), có thông báo kết thúc (ngày 18/5/2018); Việc thu thập thông tin, số liệu, dữ liệu, tài liệu đúng quy định; các nội dung nghiệp vụ đều được Đoàn Thanh tra lập biên bản với bác sĩ, nhân viên của Bệnh viện; các số liệu đưa vào biên bản do Bệnh viện cung cấp hoặc xác định trên cơ sở Bệnh viện cung cấp; Các nội dung Bệnh viện chưa thống nhất, Đoàn Thanh tra đã bố trí tới 04 buổi làm việc để lắng nghe ý kiến giải trình của Bệnh viện và giải thích cụ thể từng vấn đề. Đến ngày 18/5/2018, Bệnh viện đã chấp nhận ký biên bản. Các nội dung tại biên bản làm việc mới chỉ là kiến nghị của Đoàn Thanh tra, chưa phải là kết luận cuối cùng của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.
Ngày 05/6/2018, BHXH Việt Nam đã nhận được văn bản giải trình số 2058/BVT-KHTH ngày 31/5/2018 của Bệnh viện. Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đang xem xét báo cáo của Đoàn Thanh tra và ý kiến giải trình của bệnh viện, các đơn vị được thanh tra, kiểm tra và các hồ sơ, tài liệu liên quan để ban hành kết luận thanh tra, kiểm tra theo trình tự quy định.
Căn cứ quy định tại Khoản 16, Điều 2 Nghị định số 01/2016/NĐ-CP, BHXH Việt Nam có quyền từ chối chi trả BHYT không đúng quy định, vì vậy Đoàn Thanh tra đã thực hiện quyền kiến nghị “không chấp nhận thanh toán” những nội dung không đúng quy định và “chưa chấp nhận thanh toán chờ rà soát thẩm định và xin ý kiến của cấp có thẩm quyền” Những nội dung số liệu chưa rõ hoặc văn bản quy định còn chưa thống nhất; không thực hiện “xuất toán” như nội dung Bệnh viện phản ánh. Đồng thời, Đoàn Thanh tra có quyền hạn kiểm tra các hồ sơ, tài liệu để xác định điều kiện thanh toán, chi trả chi phí KCB BHYT, trong đó có chứng chỉ hành nghề của nhân viên y tế và các tài liệu, số liệu, dữ liệu khác có liên quan.
Về những nội dung kiến nghị, giải trình tại báo cáo số 1866/BVT- TCCB ngày 17/5/2018 của Bệnh viện, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết: Căn cứ báo cáo số 1866/BVT- TCCB, chi phí KCB BHYT chưa đúng quy định, chưa hợp lý Đoàn Thanh tra kiến nghị không chấp nhận thanh toán; Số tiền kiến nghị không chấp nhận thanh toán là 14.915.874.868 đồng, bao gồm các nội dung: Chi phí chênh lệch do áp giá thanh toán tiền giường chưa đúng quy định (áp giá chưa đúng hướng dẫn Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC; thanh toán giá điều hòa đối với giường không có điều hoà); Chi phí dịch vụ kỹ thuật ( DVKT) không đủ điều kiện thực hiện; chi phí chênh lệch do áp sai giá thanh toán DVKT; chi phí DVKT thanh toán trùng hoặc tách thanh toán riêng; Chi phí thuốc, vật tư y tế (VTYT), hóa chất thực tế không xuất sử dụng đúng, đủ định mức quy định trong phẫu thuật, DVKT nhưng vẫn đề nghị thanh toán; Chi phí thuốc được chỉ định, sử dụng không đúng hướng dẫn hoặc chỉ định, sử dụng trong trường hợp không được quỹ BHYT thanh toán.
Các nội dung bệnh viện có ý kiến:
Về chi phí tiền giường (Trong một ngày, giường điều trị được thanh toán hơn 01 lượt nhưng áp nguyên giá): Đoàn Thanh tra căn cứ vào số giường thực kê tại từng khoa điều trị nội trú theo Quyết định của Giám đốc Bệnh viện để tính số ngày để giường tối đa được thanh toán tại mỗi khoa phòng. Thực tế có nhiều ngày, số lượng ngày giường thanh toán vượt quá số ngày giường tối đa nhưng vẫn được áp thanh toán nguyên giá tiền 01 ngày giường là chưa đúng quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Số tiền chênh lệch ngày giường do áp giá thanh toán không đúng quy định là: 4.282.938.300 đồng.
Chi phí chênh lệch với các trường hợp chỉ định chụp CT từ 64-128 dãy và chi phí xét nghiệm thanh toán không đúng quy định.
Việc chỉ định và áp giá thanh toán DVKT chụp cắt lớp từ 64-128 dãy chỉ với các trường hợp theo quy định (tại Mục 4, Danh mục 1 ban hành kèm theo thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế), còn lại thanh toán theo giá DVKT chụp cắt lớp vi tính 1-32 dãy. Chi phí chênh lệch do áp sai giá là 81.044.000 đồng;
Bệnh viện đã tách thanh toán riêng từng DVKT soi tươi tìm hồng cầu trong phân, soi tươi tìm trứng ký sinh trùng đường ruột là các DVKT được chỉ định cùng một phương pháp và thực hiện trên cùng một bệnh phẩm, căn cứ quy định tại Khoản 4, Điều 4 Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế, chỉ chấp nhận thanh toán 01 lần. Số tiền không chấp nhận thanh toán là 18.441.600 đồng.
Chi phí chênh lệch về thuốc, VTYT, hóa chất trong phẫu thuật và chi phí VTYT, hóa chất trong các DVKT không xuất ra sử dụng đúng, đủ định mức theo quy định của Bộ Y tế.
Định mức kinh tế kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành được xây dựng trên cơ sở quy trình chuyên môn kỹ thuật, đồng thời là căn cứ để tính giá dịch vụ y tế, vì vậy các cơ sở KCB có trách nhiệm tuân thủ thực hiện để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho người bệnh. Đây là 2 mặt của một vấn đề, có liên quan mật thiết với nhau nhằm đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của cả cơ sở KCB và người tham gia BHYT cũng như nghĩa vụ và trách nhiệm của tất cả các bên tham gia quản lý, thực hiện chính sách BHYT.
Thực tế cho thấy, nhiều dịch vụ có định mức kinh tế kỹ thuật xây dựng cao, cơ sở KCB không đáp ứng được (ý kiến của Bộ Tài chính tại Công văn số 5834/ BTC-QLG ngày 21/5/2018) dẫn đến tình trạng tại nhiều cơ sở KCB được thanh toán chi phí VTYT (theo định mức) lớn hơn số thực tế xuất dùng. Nội dung này đã được Kiểm toán Nhà nước kiến nghị xuất toán tại Báo cáo kiểm toán báo cáo tài chính, các hoạt động liên quan đến quản lý, sử dụng vốn và tài sản nhà nước năm 2015 của BHXH Việt Nam kèm theo công văn số 89/KTNN-TH ngày 20/01/2017 của Kiểm toán Nhà nước.
Mặt khác, kết quả kiểm tra của cơ quan BHXH cho thấy tại Bệnh viện có sự chênh lệch lớn về số lượng thuốc, hóa chất, VTYT giữa thực tế xuất ra sử dụng và định mức tính giá của Bộ Y tế, gây lãng phí và làm giảm hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.
Việc không chấp nhận thanh toán chi phí thuốc, hóa chất, VTYT thực tế không xuất ra sử dụng đúng, đủ định mức quy định trong phẫu thuật và trong các DVKT là thực hiện theo kiến nghị của Kiểm toán Nhà nước.
Riêng về dung dịch NaCl 0,9% trong chạy thận nhân tạo chu kỳ: Bệnh viện giải trình có nhập NaCl 0,9% 500ml, tuy nhiên không sử dụng trong chạy thận nhân tạo chu kỳ ( Bệnh viện đã có xác nhận với Đoàn Thanh tra).
Chi phí không chấp nhận thanh toán do chênh lệch về thuốc, vật tư y tế, hóa chất trong phẫu thuật là 1.949.680.303 đồng. Chi phí VTYT, hóa chất không xuất sử dụng đúng, đủ định mức quy định là 7.588.828.534 đồng.
Về chi phí thuốc, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết:
Đối với thuốc Diacerein: Căn cứ hướng dẫn của Cục quản lý Dược, Bộ Y tế tại Công văn số 5543/ QLD-ĐK ngày 27/03/2015, thuốc Diacerein được khuyến cáo không chỉ định cho người bệnh trên 65 tuổi mhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả, việc kiến nghị từ chối thanh toán chi phí thuốc Diacerein sử dụng đối với các trường hợp trên 65 tuổi được chỉ định sử dụng là căn cứ theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
Đối với thuốc Piascledine: Theo quy định tại thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, thuốc Piascledin chỉ được quỹ BHYT Thanh toán trong các chỉ định đối với bệnh nhân thoái hóa khớp hông và khớp gối. Bệnh viện đã chỉ định thuốc cho một số trường hợp chẩn đoán không đúng hướng dẫn nêu trên, việc kiến nghị từ chối thanh toán là đúng quy định của Bộ Y tế.
Chi phí KCB BHYT Đoàn Thanh tra kiến nghị chưa chấp nhận thanh toán chờ rà soát, thẩm định và xin ý kiến của cấp có thẩm quyền
Số tiền chưa chấp nhận thanh toán chờ ra soát, thẩm định và xin ý kiến của cấp có thẩm quyền là 7.493.193.258 đồng, bao gồm các nội dung: Chi phí chênh lệch giữa giường điều trị hồi sức tích cực với giường hồi sức cấp cứu (do Bệnh viện không có bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, chứng chỉ đào tạo về hồi sức tích cực nên chỉ được thanh toán giường hồi sức cấp cứu); Chi phí tiền khám bệnh của những lượt khám vượt 130 % định mức nhân lực và thời gian theo quy định; Chi phí thuốc đã có khuyến cáo, không cấp phép đăng ký hoặc đã ngừng lưu hành trên thị trường.
Các nội dung Bệnh viện có ý kiến, cụ thể:
Chênh lệch giá giữa ngày giường hồi sức cấp cứu và ngày giường hồi sức tích cực:
Điểm b, Mục 2, Điều 13 Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT ngày 21/01/2008 Của Bộ Y tế ban hành Quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc quy định: “Đội ngũ cán bộ bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý được đào tạo về nghiệp vụ chuyên môn hồi sức tích cực, chống độc”. Tại thời điểm kiểm tra, Bệnh viện không cung cấp được chứng chỉ hành nghề, chứng chỉ đào tạo về hồi sức tích cực của các bác sĩ đang làm việc tại khoa hồi sức tích cực (chỉ có điều dưỡng có chứng chỉ). Vì chưa đảm bảo các tiêu chuẩn đối với giường hồi sức tích cực nên chưa có cơ sở chấp nhận thanh toán theo mức giá giường Hồi sức tích cực mà chỉ thanh toán theo mức giá tiền giường Hồi sức cấp cứu. Chi phí chênh lệch tiền giường hồi sức tích cực và hồi sức cấp cứu là: 2.146.107.758 đồng.
Chi phí tiền khám bệnh vượt 130% định mức về thời gian, nhân lực
Việc quy định định mức số lượt khám/1 bàn khám/ ngày vừa là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, đồng thời là tiêu chuẩn để đảm bảo chất lượng cung ứng dịch vụ khám bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Trên cơ sở các lượt khám đề nghị thanh toán (bao gồm cả các lượt khám không đúng mã bác sĩ nêu trên). Đoàn Thanh tra đã căn cứ vào định mức nhân lực và thời gian quy định tại Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ Y tế Ban hành định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở để xây dựng giá dịch vụ KCB để đối chiếu, xác định số lượt khám bệnh vượt 130% Định mức với chi phí 5.237.661.500 đồng; căn cứ theo kết luận tại Thông báo số 798/TB-BYT-BHXHVN ngày 12/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, chưa chấp nhận thanh toán phần chi phí vượt 130% định mức này.
Chi phí thuốc MyPara:
Theo hướng dẫn tại công văn số 4430/QLD-ĐK ngày 15/3/2018 của Cục Quản lý Dược, Bộ Y tế về đăng ký nhập khẩu đơn hàng thuốc dùng hoạt chất Paracetamol dạng giải phóng biến đổi, ngừng xem xét duy trì hiệu lực số đăng ký đối với các thuốc chứa Paracetamol dạng giải phóng biến đổi đã được cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu (EMA) đưa ra khuyến cáo về việc ngừng lưu hành thuốc này trên thị trường. BHXH Việt Nam sẽ xem xét lại số liệu của Đoàn thanh tra và chỉ từ chối đối với thuốc được Bệnh viện nhập, chỉ định không đúng hướng dẫn tại công văn số 4430/QLD-ĐK nói trên.
Ngoài ra, qua kiểm tra trên dữ liệu bệnh viện đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH có nhiều trường hợp mã người chỉ định dịch vụ không phải là thầy thuốc mà chủ yếu là mã nhân viên phòng Tài chính - Kế toán và một số phòng khác. Tổng số tiền các trường hợp này là 92.387.933.509 đồng, Bệnh viện phải rà soát toàn bộ các trường hợp trên và giải trình nguyên nhân báo cáo cơ quan chủ quản, cơ quan BHXH.
Theo ý kiến của Bệnh viện, một số chi phí Đoàn Thanh tra kiến nghị từ chối thanh toán (không chấp nhận hoặc chưa chấp nhận) trùng với chi phí đã được BHXH tỉnh Ninh Thuận đã từ chối trong quá trình giám định theo tỷ lệ, tuy nhiên Bệnh viện chưa cung cấp được tài liệu chứng minh. Theo báo cáo và số liệu BHXH tỉnh Ninh Thuận, trong các chi phí KCB BHYT mà Đoàn Thanh tra kiến nghị chưa chấp nhận hoặc không chấp nhận thanh toán chỉ có 13.363.432 đồng (chi phí chênh lệch chụp cắt lớp 64-128 dãy, chi phí xét nghiệm soi tươi tìm hồng cầu, tìm trứng ký sinh trùng đường ruột và chi phí tiền giường sai quy định) trùng với số tiền BHXH tỉnh Ninh Thuận đã từ chối thanh toán. Đề nghị Bệnh viện phối hợp với cơ quan BHXH giải trình chi tiết (kèm theo tài liệu chứng minh với số liệu, dữ liệu cụ thể) để Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam xem xét khi ban hành kết luận./.